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orden y simetría en el trastorno obsesivo compulsivo

Mindfulness para el Trastorno Obsesivo Compulsivo

Cuando mi mente da órdenes a mi cuerpo de que haga alguna cosa, el cuerpo obedece de modo que no llego a distinguir la orden de su ejecución. Sin embargo, si mi mente ordena a mi mente que haga algo, ésta no escucha, incluso al ser la propia mente de la misma opinión. ¿Cúal es el origen de este fenómeno monstruoso, y cuál es su propósito?”

Agustín de Hipona (Confesiones, libro VIII, capítulo IX)

Qué es el Trastorno Obsesivo Compulsivo

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por pensamientos intrusivos recurrentes y no deseados que motivan comportamientos compulsivos persistentes (véase DSM-5, ICD-11). Sin embargo, las clasificaciones diagnósticas al uso no hacen justicia a la complejidad, brutalidad, espanto y misterio de la experiencia obsesiva. Algunas de las manifestaciones externas del TOC, como el lavado de manos excesivo, las manías ritualistas y la comprobación repetitiva, se han descrito con mayor o menor fortuna en los medios de comunicación, literatura y films populares, pero el pensamiento, razonamiento, complejidad de la cognición, emoción y las cualidades aterradoras de experiencia obsesiva que intervienen en estos comportamientos es mucho menos familiar para el público en general.

 

Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsos o imágenes repetitivos y persistentes que el individuo experimenta como indeseados e intrusivos y que causan ansiedad, miedo, angustia, disforia, asco u otros sentimientos negativos como vergüenza, culpa o remordimiento. La raíz latina de “obsesión” es obsidere, que significa sitiar o asediar; la experiencia que comparten muchas personas con TOC es sentirse “asediadas” por su condición.

Las compulsiones o rituales, son comportamientos repetitivos o actos mentales que se realizan en respuesta a una obsesión y que tienen como objetivo evitar una consecuencia temida, reducir la ansiedad o el malestar, neutralizar o desactivar la obsesión, o lograr asegurarse de impedir la ocurrencia de eventos temidos, internos o externos. La palabra deriva del latín compelere, que significa obligar, forzar, coaccionar.

La compulsión es, por tanto, un acto voluntario (aunque se sienta como imperativo) que sigue al precipitante de una obsesión asediante. Sin embargo, muchas personas con TOC describen una evolución en su conciencia de los rituales a lo largo del tiempo, transformándose en hábitos que se realizan de forma casi automática (aparentemente sin ningún pensamiento inicial sobre por qué están realizando la compulsión). Sin embargo, la base implícita de la compulsión puede identificarse fácilmente preguntando a la persona qué ocurriría si se enfrentase a la situación que desencadena la obsesión sin realizar el ritual. Puede describir un acontecimiento externo (p. ej., “podría incendiarse la casa“), la ocurrencia de un impulso (p.ej. “podría hacer daño a alguien”) o una consecuencia cognitiva o emocional interna (p. ej., “no podré pensar en nada más y me sentiré fatal durante días”).

Tipos de Trastorno Obsesivo Compulsivo

Hemos visto que las obsesiones son pensamientos, ideas sobre tener impulsos o imágenes no deseados, “intrusivos” que invaden la mente una y otra vez. La mayoría de personas con TOC saben que las obsesiones son creaciones irreales de la mente, pero no pueden deshacerse de ellas, creen que tienen que controlarlas y no pueden ignorarlas. Algunos ejemplos de los temas o contenidos de las obsesiones más comunes que angustian a las personas con TOC son:

Contaminación o suciedad

  • Miedo a la contaminación por suciedad, gérmenes u otras enfermedades (por ejemplo, al dar la mano o tocar un objeto)
  • Miedo al contacto con la propia (o ajena) saliva, orina, heces, semen o fluidos vaginales

Dudas repetitivas y constantes

  • Miedo a haber hecho (o no haber hecho) un acto específico que podría resultar dañino (por ejemplo, herir a alguien en un accidente de tráfico, o no prevenirlo, dejar una puerta abierta o no apagar la estufa)
  • Miedo a cometer un error y a la culpa por sus consecuencias
  • Dudas sobre el verdadero carácter de uno mismo, sobre los sentimientos verdaderos que uno tiene, etc.

Orden, simetría y “just right”

  • Miedo a que las cosas no estén “bien” o  suficientemente “correctas”, angustia cuando las cosas se cambian de sitio o se tocan
  • Preocupación por la exactitud, simetría y orden, el significado de ciertos números, el número de veces correcto de hacer ciertas cosas, etc.

Religión y Moral

  • Miedo a tener pensamientos blasfemos
  • Preocupación por imágenes y pensamientos obscenos, pecado mental o corrupción moral, p.ej.: “yo podría ser en realidad un depravado”
  • Obsesiones metafísicas sobre la naturaleza de la mente, el universo y la locura o condenación que “implicaría” no liberarse de ciertas dudas filosóficas

Agresión y dañar

  • Miedo a hacerse daño a sí mismo, al suicidio o auto-lesión intencionada (por ejemplo, con un cuchillo o tijeras, al manipular objetos afilados u objetos de cristal)
  • Miedo a hacer daño a los demás (por ejemplo, envenenar la comida, dañar a los bebés, empujar a alguien delante de un tren o herir los sentimientos de alguien)
  • Miedo a soltar obscenidades en público

Obsesiones de contenido sexual

  • Pensamientos, imágenes o impulsos sexuales inhibidos o no deseados (por ejemplo, experimentar imágenes sexuales explícitas de forma recurrente)
  • Pensamientos sexuales indeseados que implican a menores o incesto
  • Miedo a ser homosexual
  • Miedo a ser pedófilo

Las personas con TOC pueden considerar sus obsesiones como indeseables, inaceptables y a veces repugnantes, lo que les provoca importantes sentimientos de angustia, culpa y miedo. Para aliviar estos sentimientos, las personas con TOC adoptan comportamientos repetitivos, actos mentales o rituales. Cada forma de presentación es única y totalmente idiosincrásica, no hay dos TOC iguales.

Aunque la persona que realiza la neutralización o ritual suele saber que no tiene ningún sentido, se siente obligada a repetirlo una y otra vez. Cuando se llevan a este extremo, los rituales se denominan “compulsiones”. Llevar a cabo estas acciones no proporciona nada de placer a las personas con TOC, pero puede ayudarles a sentirse menos ansiosos o angustiados de forma momentánea.

Las compulsiones pueden ser muy rígidas e implicarles en realizar pasos muy elaborados. O bien no están conectadas de forma realista con lo que pretenden evitar o son extremas más allá de lo razonable. Aunque esta no es en absoluto una lista exhaustiva, las compulsiones más comunes son:

Limpieza – lavado

  • Lavarse las manos en exceso o “descontaminarse” de forma ritualizada; al ducharse; bañarse; cepillarse los dientes; acicalarse mucho o tener rutinas muy detalladas de aseo; limpiar exageradamente la casa y diversos objetos.
  • Evitar objetos, situaciones o personas considerados “contaminados” (Estas precauciones pueden parecer razonables en el contexto actual de la pandemia del COVID-19, aunque también ha tenido efectos devastadores en las personas que sufren TOC)

Comprobación – control

  • Comprobar que no se hace daño a los demás o a uno mismo por negligencia
  • Comprobar que no ocurre nada terrible de lo que pudiese ser culpable
  • Comprobar que no se cometen errores

Ordenar – arreglar

  • Asegurarse de que las cosas, como el coche, el ordenador, las sábanas de la cama o las notas en el escritorio, etc. estén “bien colocadas, sin errores” o sean coherentes con una norma específica.

Rituales mentales

  • Repetir mentalmente palabras, imágenes o números especiales
  • Plegarias o frases especiales
  • Repasar mentalmente
  • Deshacer o neutralizar mentalmente, o reemplazar los “malos” pensamientos por pensamientos “buenos”

Impacto del TOC en la calidad de vida

El impacto del trastorno obsesivo-compulsivo en la calidad de vida es enormemente alto. Todos los aspectos de la vida de una persona pueden verse afectados, incluida la forma en que la persona piensa, siente o se comporta en todos los ámbitos: en el trabajo, estudios, pareja, familia, relaciones, etc. Las personas con TOC evitan situaciones que podrían desencadenar obsesiones, y como a menudo son conscientes de que sus pensamientos y acciones son irreales y extraños, pueden tener dificultades para compartir su preocupación o buscar ayuda para sus problemas.

Hay una gran variabilidad en la gravedad del problema, de leve a severa, y la intensidad suele aumentar y disminuir con el tiempo. En casos graves (hasta el 20%), las obsesiones y compulsiones pueden ocupar todo el día y provocar una profunda discapacidad. Tienen mayor número de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) que pacientes con esclerosis múltiple o enfermedad de Parkinson (Hirschtritt et al.,2017).

Las personas con TOC suelen vivir con el trastorno durante muchos años antes de que se les diagnostique y trate. Es habitual que hayan visto muchos profesionales y que pasen hasta 9 años antes de ser correctamente diagnosticado; y hasta 17 años hasta recibir un tratamiento adecuado (Seibell et al., 2015). Afortunadamente, disponemos de tratamientos con respaldo empírico y efectividad para aliviar la carga de esta exigente y devastadora condición.

Tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo

Los tratamientos actuales para el TOC han cambiado radicalmente la visión del trastorno. Mientras que en el pasado (hasta mediados de los años 60) el TOC se consideraba crónico e intratable, ahora el diagnóstico de TOC, sobre todo si se detecta de forma temprana, puede ser tratado de manera eficaz. La terapia cognitivo-conductual (TCC) que incluya Exposición con Prevención de Respuesta (E+PR) es el tratamiento psicológico de elección (NICE, 2005).

Es importante que las personas con TOC reciban un tratamiento de TCC específico personalizado por un terapeuta plenamente cualificado. Algunas formas de psicoterapia tradicional no son eficaces para el TOC. Muchas personas con TOC se benefician a además de un asesoramiento que incluya también a la pareja o la familia.

Exposición y Prevención de Respuesta

La E+PR consiste en “la exposición sistemática, repetida y prolongada a situaciones que provocan el miedo obsesivo, junto con la abstinencia de conductas compulsivas”(Abramowitz, 2006). En pocas palabras, te expones a intencionadamente a tus miedos, ya sea en términos literales y físicos (por ejemplo, tocando un objeto contaminado) o en términos teóricos (por ejemplo, imaginando una situación o escena temida), y practicas no realizar la compulsión. Suena sencillo pero es muy complejo y necesitas una ayuda especializada para atravesar este trabajo.

La E+PR demuestra a tu mente lo que necesita para procesar la información falsa que aparece en la conciencia. Si quieres dejar de obsesionarte con algo, has que dejar de responder a los pensamientos y sentimientos sobre aquello que te asusta como si fueran importantes o peligrosos. Hacerlo requiere práctica gradual pero constante y es muy difícil. Tienes que exponerte a las cosas, ideas y/o sentimientos que temes, y tienes que evitar la respuesta compulsiva, que sería el ritual o maniobra de neutralizar, suprimir o expulsar lo que tu cerebro te presenta.

Este tratamiento es extremadamente eficaz, y de hecho, no puede fallar (a la luz de los datos de un siglo de trabajo experimental sobre adquisición y extinción del miedo), pero presenta abundantes dificultades prácticas, obstáculos en la mente, una potente activación del cuerpo y emociones, pero las personas que lo completan se ven liberadas con éxito de un enorme sufrimiento.

Mindfulness para el TOC

La persona con TOC ha desarrollado una gran resistencia a sentir y relacionarse con su experiencia interna con aceptación. Una de las características más comunes de los pacientes TOC es una desconfianza cognitiva hacia su experiencia interna privada y hacia las funciones básicas de la conciencia: Hay desconfianza en la percepción (auto-invalidación perceptiva; no confía en los datos sensoriales que desconfirman los miedos), en la atención, intenciones, en la memoria y en el propio juicio. Estos procesos de desconfianza pueden ser atenuados con tratamientos basados en mindfulness que han sido aplicados con éxito a diversos trastornos psicológicos (Didonna, 2019).

Terapias de Tercera Generación para el TOC

Las terapias cognitivo-conductuales de tercera generación, entre las que se incluyen enfoques como la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (MBCT), la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), la Terapia Metacognitiva (MCT) y la Terapia Centrada en la Compasión (CFT) se han puesto en práctica con el TOC como coadyuvante de la E+PR para abordar algunas de las limitaciones de la TCC como: a)que no es aceptada por todos los pacientes, b)dificultades relacionadas con la E+PR como las altas tasas de abandono y rechazo del tratamiento, c)respuestas parciales al tratamiento, con síntomas residuales persistentes  y d) prevención de recaídas.

Estos tratamientos incluyen en gran medida conceptos y prácticas de mindfulness , además de trabajo con valores, aceptación de emociones y de experiencia interna, la verdadera intención, y la metacognición. Aquí, el enfoque está en modificar la relación que uno tiene con sus experiencias internas (pensamientos y emociones) y no rechazar o suprimir el contenido de esa experiencia. Distanciarse uno mismo de los pensamientos sin concederles demasiada importancia, con aceptación de la angustia, abordar la evitación experiencial y el desarrollo de la flexibilidad psicológica son los componentes importantes de estas terapias.

Aceptación

Una idea importante de esta perspectiva es que una actitud abierta y de aceptación hacia los eventos mentales intrusivos podría reducir la angustia de manera más eficiente que los intentos de suprimirlos o controlarlos (Jacoby y Abramowitz, 2016). De manera similar, investigaciones recientes sugieren que la disposición a experimentar pensamientos, emociones y sensaciones corporales desagradables se asocia con una respuesta más rápida a la E+PR (Reid et al, 2017). En consonancia con esto, las intervenciones basadas en mindfulness, que se centran en una conciencia abierta y sin prejuicios y en la aceptación de la experiencia del momento presente podrían reducir la necesidad de escapar de las intrusiones y realizar actos compulsivos (Fairfax, 2008). En la misma línea está la propuesta de Didonna (2019) que ha descrito de manera convincente el TOC como un estado de “mindlessness” y sugiere combinar las técnicas terapéuticas eficaces con enfoques basados ​​en mindfuness y compasión para aumentar su efectividad.

Mindfulness y Neurobiología en el TOC

Por otro lado, los avances en la investigación sobre la neurofisiología de mindfulness han puesto de manifiesto su efecto sobre los circuitos neuronales relevantes en la regulación emocional. Ésta hace referencia a la capacidad de alterar las respuestas emocionales en curso por medio de procesos reguladores. Con la práctica de mindfulness, no sólo se reduce la activación automática de la amígdala, que detecta la activación afectiva del estímulo, sino que se fortalece también un circuito neuronal que conecta este centro con áreas específicas de la corteza prefrontal. El fortalecimiento de este mecanismo de regulación emocional, junto con el aumento de la capacidad de supervisar la atención así como el incremento de la conciencia corpórea y el cambio en la perspectiva sobre el sí mismo, han sido propuestos como mecanismos neuropsicológicos para explicar cómo funciona mindfulness (Hölzel et al. 2011). La acción integrada de estos mecanismos conduciría a la formación de un círculo virtuoso de consciencia (Miró y Pastor, 2012), en el que el fortalecimiento de la atención ecúanime facilita la recuperación de la libertad y  una mejora de la calidad de vida.

 

Ponencia: Mindfulness y Compasión en el Tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo. Universidad de Almería

 

 

Referencias

Abramowitz, J. S. (2006). Understanding and treating obsessive‐compulsive disorder. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.

Didonna, F.  (2019). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder (MBCT for OCD). Guilford Press

Fairfax, H. (2008). The use of mindfulness in obsessive compulsive disorder: Suggestions for its application and integration in existing treatment. Clinical Psychology & Psychotherapy, 15(1), 53-59.

Hirschtritt, M. E., Bloch, M. H., y Mathews, C. A. (2017). Obsessive-compulsive disorder: advances in diagnosis and treatment. JAMA, 317(13), 1358-1367.

Hölzel, B., Lazar, S.W., Gard, T., Schuman-Olivier, Z., Vago, D.R., Ott, U. (2011) How does mindfulness meditation work? Proposing mechanism of action from a conceptual and neural perspective. Perspectives on Psychological Science. 2011, 686) 537-559.

Jacoby, R. J., y Abramowitz, J. S. (2016). Inhibitory learning approaches to exposure therapy: A critical review and translation to obsessive-compulsive disorder. Clinical Psychology Review, 49, 28-40.

Miró, M.T. y Pastor, J. (2012). Mindfulness en el tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo. En: Miró. M.T. y Simón, V. (eds.) Mindfulness en la Práctica Clínica. Desclée de Brouwer.(pp.169-208)

Reid, A. M., Garner, L. E., Van Kirk, N., Gironda, C., Krompinger, J. W., Brennan, B. P., y Elias, J. A. (2017). How willing are you? Willingness as a predictor of change during treatment of adults with obsessive–compulsive disorder. Depression and Anxiety34(11), 1057-1064.

Seibell, P., Hamblin, R., Hollander, E. (2015). Obsessive-compulsive disorder: Overview and standard treatment strategies. Psychiatric Annals, 45(6), 297-302.

 

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